平成16年度年報発刊に際して
平成16年度・県立日南病院年報を発刊するにあたりまして、挨拶を述べさせていただきます。
昨今、社会構造をとりまく環境は激変しております。医療も例外ではありません。とくに、国民の医療にたいする要求、即ち医療の質の向上、安全性の確保、また医療経済の効率性など、その内容は多岐かつ厳しいものとなってきております。
本院でも、基本理念・基本方針のもと、これらの期待に応えるべく、職員一丸となって、いっそうの改善に取り組んできました。その業績をここにまとめる事ができました。ご覧頂き、昨年度よりさらに内容が充実していることが感じられたら、望外の喜びです。
平成16年4月には、15年度の最大目標だった日本医療機能評価機構による認定を取得することができました。2年毎の診療報酬改定が4月より導入され、その点を踏まえた経営改善策を検討しました。卒後医師に対する新しい卒後新臨床研修制度も発足し、当院は宮崎大學医学部付属病院の協力型として参加しました。地域癌拠点病院の指定も受けました。
さらに、宮崎県立4病院の経営形態、診療機能の見直しについて、全適を含み、県病院のあり方に関しての検討が開始されました。地域の医療機関とのすみわけを明瞭にするため、病診連携の強化にもとりくみました。平成18年度稼働を目標に電子カルテの構築も準備段階となってきました。
以上のごとく、種々の変革のなか、職員の方々には多忙な日常臨床に加え、理想の日南病院の構築をめざして、日夜にわたって精勤いただいたことに、深甚の敬意を表します。本年報に記されています，各職場での業績をご覧頂ければ、そのことがよくわかると思います。
日南病院の将来は職員の皆様のひとりひとりの患者さんへのおもいやり、安心、満足を提供することにかかっているとおもいます。
各職場の皆様は、本年報をご覧頂き、信頼され、満足される病院の確立をめざして、不足部分は補い、伸ばすべき部分は伸ばして、さらなる精進を重ねて欲しいものです。
最後に、毎年膨大な資料編集にご尽力頂いている、木佐貫医長、また外山庶務係長に心よりの謝意を捧げます。
平成17年8月 蝉時雨が蜩の声にかわる晩夏のころ。
柴田紘一郎
第1章 病院の概要
1. 病院の概要
| 所在地 | 日南市木山1丁目9番5号 | ||
|---|---|---|---|
| 開設年月日 | 昭和23年9月1日 | ||
| 現施設新築年月日 | 平成10年2月24日 | ||
| 診療科目 | 内科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科、皮膚科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、リハビリテーション科、放射線科、神経内科、麻酔科、精神科、心療内科 （計16診療科、リハビリテーション科は兼任、内心療内科・精神科は休診） |
||
| 許可病床数 | 一般336床、感染症4床、合計340床 | ||
| 診療報酬 | 一般病棟入院基本料Ⅰ群入院基本料1 （2対1以上、平成16年4月1日から） |
||
| 施設の規模 | 土地 | 36,046.23㎡ | |
| 建物 | 23,642.06㎡ | ||
| 駐車場 | 外来:283台 職員:233台 | ||
診療日案内
- 受付時間
新患（はじめての方）
午前8時30分から午前11時まで
再診（2回目以降の方）
午前8時30分から午前11時まで
※予約の方は、その曜日・時間に
但し、皮膚科のみ木曜日の受付は午前8時30分から午前9時30分までの予約診療のみ 脳神経外科は、手術のための外来診療ができない場合あり - 急患はいつでも受け付け
- 土曜日・日曜日・祝日及び年末年始（12月29日から1月3日）は休診
組織
職員数
| ［医療部門］ | 71人 | |
|---|---|---|
| 医師 |
41人（臨床研修医9人含む） | |
| 薬剤師 | 7人 | |
| 放射線技師 | 8人 | |
| 臨床検査技師 | 9人 | |
| その他の医療技術者 | 6人 | |
| ［看護部門］ | 222人 | |
| 看護師 | 211人 | |
| 看護補助員 | 11人 | |
| ［給食部門］ | 15人 | |
| 管理栄養士 | 4人 | |
| 技術員 | 11人 | |
| ［管理部門］ | 17人 | |
| 事務員 | 15人 | |
| 技術員 | 2人 | |
| ［合計］ | 325人 | |
2. 病院事業の執行状況及び事業実績
当病院は、日南串間医療圏域における公的医療機関として、ICU（集中強化治療室）・CCU（冠動脈疾患集中治療室）・NICU（新生児集中治療室）の整備を行い、高度医療機器を充実し、地域社会に貢献する中核病院として質の高い医療サービスの確保に努めてきたところである。
経営状況は、まず収益面では、入院患者数が前年度比で264人増加したことや、平成16年8月から亜急性期病床を導入し、2,700万円余の増収があったこと等により、入院収益は3,318,028,461円と前年度にべ2,030,827円増加した。また、外来患者数は神経内科が週2日の診療となったこと、脳神経外科の医師が1名減となったこと、精神科及び心療内科が休診となったこと等により、前年度比で13,232人減少したため、外来収益は1,008,647,570円と前年度に比べ96,743,114円減少した。これにより医業収益は、4,615,218,526円と前年度に比べ102,457,469円の減となった。
次に、費用については、医師数及び長期勤務退職者数の減少による給与費の減、さらには医療機器の減価償却費が大幅に減少したため、医業費用は5,688,711,246円と前年度に比べ520,414,251円の減となった。
- 患者状況は延入院患者数105,501人、延外来患者数151,523人で、1日平均患者数を前年度と比較すると、入院患者数が1人増の289人外来患者数が46人減の624人であった。
- 経営収支の状況は、病院事業収益が前年度比で4.4％減の5,453,420,730円に対して、病院事業費用が前年度比で8.0％減の6,189,614,740円となり、その結果736,194,010円の当年度純損失を計上した。
- 医療機器導入の状況は、生化学自動分析装置システムの更新等を行った。
(1) 患者の状況
| 区分 | 16年度 | 15年度 | 増減 |
|---|---|---|---|
| 入院患者数 | 105,501人 | 105,237人 | 264人 |
| （一日当たり） | （289人） | （288人） | （1人） |
| 外来患者数 | 151,523人 | 164,755人 | △13,232人 |
| （一日当たり） | （624人） | （670人） | （△46人） |
| 病床利用率 | 85.0％ | 84.6％ | 0.4ポイント |
| 平均在院日数 | 21.0日 | 21.8日 | △0.8日 |
(2) 医療器械の整備状況
平成16年度は生化学自動分析装置システム、重症患者集中システムなど65件の整備を行った。
(3) 診療の状況
| 手術件数 | 4,238件 | ||
|---|---|---|---|
| 分娩件数 | 314件 （双子は2件） |
||
| 解剖件数 | 6件 | ||
| 放射線件数 | 325,697件 | ||
| 人工透析件数 | 実患者数 延透析回数 |
57人 2,874回 |
|
| 人間ドッグ受信者数 | 113人 | ||
| 理学療法件数 | 延件数 一日当たり |
25,987件 107件 |
|
| 臨床検査件数 | 入院 外来 |
430,998件 771,266件 |
|
| 調剤件数（実剤数） | 入院 外来（院内調剤） |
50,333件 10,673件 |
|
| （延剤数） | 入院 外来（院内調剤） |
301,454件 62,822件 |
|
| 処方箋枚数 | 入院 外来 |
25,610枚 5,659枚 |
|
| 給食の状況 | 延食数 一日当たり |
257,498食 705食 |
|
| （栄養指導件数） | 入院 | 個別 集団 |
1,421件 1,354件 |
| 外来 | 個別 集団 |
97件 270件 |
|
(4) 経営状況（決算の推移）一覧表
| 予算科目 | 平成10年度 | 平成11年度 | 平成12年度 | 平成13年度 | 平成14年度 | 平成15年度 | 平成16年度 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 病院事業収益 | 6,290,781 | 6,178,502 | 6,405,565 | 6,061,169 | 5,606,665 | 5,703,897 | 5,453,421 | |
| 医業収益 | 4,494,251 | 4,970,444 | 5,289,057 | 5,085,648 | 4,693,711 | 4,717,676 | 4,615,219 | |
| 入院収益 | 2,994,167 | 3,219,787 | 3,428,160 | 3,323,488 | 3,396,576 | 3,315,998 | 3,318,028 | |
| 外来収益 | 1,275,119 | 1,491,482 | 1,599,004 | 1,483,336 | 1,016,242 | 1,105,391 | 1,008,648 | |
| 一般会計 負担金 |
83,287 | 110,827 | 113,137 | 140,078 | 137,232 | 152,933 | 157,325 | |
| その他 医業収益 |
141,678 | 148,348 | 148,756 | 138,746 | 143,661 | 143,354 | 131,218 | |
| 医業外収益 | 1,160,224 | 1,208,058 | 1,110,325 | 975,521 | 912,954 | 986,221 | 838,202 | |
| 一般会計負担金・補助金 | 1,155,756 | 1,105,157 | 1,099,349 | 971,536 | 909,274 | 942,271 | 828,181 | |
| その他 医業外収益 |
4,468 | 102,901 | 10,976 | 3,985 | 3,680 | 43,950 | 10,021 | |
| 特別利益 | 636,306 | 0 | 6,183 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 病院事業費用 | 7,415,623 | 7,439,287 | 7,591,888 | 7,208,907 | 7,185,935 | 6,730,818 | 6,189,615 | |
| 医業費用 | 6,220,981 | 6,809,188 | 6,963,372 | 6,612,880 | 6,637,058 | 6,209,125 | 5,688,712 | |
| 医業外費用 | 611,064 | 630,099 | 628,516 | 596,027 | 548,877 | 521,693 | 500,903 | |
| 特別損失 | 583,578 | 0 | 0 | 0 | 0 |
0 | 0 | |
| 収支差 (当年度純利益) |
-1,124,842 | -1,260,785 | -1,186,323 | -1,147,738 | -1,579,270 | -1,026,921 | -736,0194 | |
| 償却前利益(非現金費用を控除) | 83,247 | 64,378 | 165,280 | 175,057 | -302,881 | 179,809 | 233,919 | |
| 累積欠損金 | 3,180,980 | 4,441,765 | 5,628,088 | 6,775,826 | 8,355,096 | 9,382,017 | 10,118,211 | |
| 一般会計からの 繰入金合計 |
1,239,043 | 1,215,984 | 1,212,486 | 1,111,614 | 1,046,506 | 1,095,204 | 985,506 | |
3. 院内の主な行事
(1) 定例会
- 病院運営会議（毎月第1・第3月曜日 応接室）
- 病院あり方プロジェクト（随時 第1会議室）
- 医局会（毎月第3水曜日 講堂）
- 代表者会議（毎月第4木曜日 講堂）
- 臨床懇話会（毎月第3水曜日 講堂）
- 役職会（毎週水曜日 第1会議室）
- 院内感染症対策委員会（毎月第2木曜日 第1会議室）
- リスクマネージメント部会（毎月第2金曜日 第1会議室）
- 薬品委員会（毎奇数月第4水曜日 講堂）
- 病院機能評価認定証取得検討委員会（随時 第1会議室）
- 師長会議（毎月第1・第3火曜日 看護科）
- 主任会（毎月第1金曜日 第2会議室）
- 教育部会議（毎月第2火曜日 第2会議室）
- 看護記録検討委員会（毎月第4木曜日 第2会議室）
(2) 主な行事
16年4月
- 辞令交付式（1日 講堂）
- 第4回宮川章子氏「ちぎり絵」展（3月24日～ 東側入口通路）
- 2004年「広島東洋カープ」サイン展（2月16日～1月31日 エントランスホール）
- 平成16年度当初予算及び平成15年度決算説明会（9日 県電ホール）
- 平成16年度福祉保健部全体所属長会議（19日 第一宮銀ビル）
16年5月
- 新医師臨床研修制度協議会 （6日 県医師会館）
- 平成15年度決算ヒアリング （11日 県庁3号館）
- 「看護の日」ナイチンゲール像、花飾り（12日 エントランスホール）
- 日南地区官公庁連絡協議会（12日 ホテルシーズン日南）
- 南那珂地方連絡協議会（12日 ホテルシーズン）
- 日南・串間市政記者クラブ等との意見交換会（18日 管内）
- 寺澤大祐氏「やすらぎの夕べ」コンサ－ト（21日 エントランスホール）
- 監査事務局監査（25日～27日 第1会議室）
- 地元選出県議会議員との意見交換会（28日 日南総合庁舎）
16年6月
- 地域がん拠点病院運営委員会（9日 第2会議室）
- 放射線業務従事者教育訓練（18日 講堂）
- 監査委員監査（21日 第1会議室）
- 電子カルテシステム導入委員会（22日 県庁3号館）
- 県立病院経営改善検討会議（24日、県庁本館）
- 七夕飾り（25日～7月7日 エントランスホール）
- 消防訓練（29日～7月2日 院内）
16年7月
- 県知事職員表彰（1日 県立芸術劇場）
- 院内感染防止対策講演会（7日 講堂）
- 参議院議員選挙・日南市長選挙不在者投票実施（7日 各病棟）
- 交通安全法令講習会（8日 講堂）
- 3公立病院意見交換会（14日 第1会議室）
- 消防設備点検（20日～24日 院内）
- ふれあい看護体験の日（29日 講堂）
- SARS実地訓練（25日 3階病棟）
16年8月
- 全国公立病院連盟九州支部総会（5日～6日 鹿児島市）
- 自治医大夏季研修（17日 第1会議室）
- 知事来院（25日 第1会議室）
- 平成17年度当初予算編成方針説明会（26日 県庁7号館）
- 職員接遇研修会（27日 日南総合庁舎）
16年9月
- 第1回職業倫理講演会（8日 講堂）
- 全国自治体病院協議会宮崎県支部総会（10日、県立宮崎病院）
- 人権問題研修会（16日 第1会議室）
- 4県立病院レクリエ－ション大会（18日 県運動公園）
16年10月
- 県議会厚生常任委員会決算審査委員会（4日 講堂）
- 第2回県立日南病院子供スケッチ大会（12日～13日 院内）
- 平成17年度当初予算要求総括ヒアリング（20日 県電ホ－ル）
- 医療監視（29日 講堂）
16年11月
- 第2回職業倫理講演会（11日 講堂）
- 県立病院あり方検討会（16日 県庁）
- 3公立病院意見交換会（19日 南郷町役場）
- 第2回県立病院子供スケッチ大会表彰式（29日 応接室）
- 第6回県立日南病院祭（28日 院内）
- 医師臨床研修補助事業説明会（29日 宮崎大学）
- 患者サ－ビス検討部会（30日 第1会議室）
16年12月
- 南睦会交流会（7日 ホテルシーズン日南）
- 放射線安全委員会（15日 講堂）
- 県立日南病院クリスマスコンサート（22日 エントランスホール）
- 仕事納め式（28日 講堂）
17年1月
- 仕事始め式（4日 講堂）
- 患者アンケート調査（17日～21日 各科外来受付・各病棟）
- 新型インフルエンザ対策会議（12日 県庁7号館）
- 日南地区官公庁連絡協議会（18日 南郷町）
- MRTスクーピー取材（24日 エントランスホール）
- 総合防災訓練（31日 院内）
17年2月
- 鯛飾り抽選会（1日 エントランスホール）
- 人権フォ－ラム（15日 宮崎観光H）
- 2005年「広島東洋カープ」サイン展（14日～ エントランスホール）
- 病院機能評価認定取得検討委員会（23日 第1会議室） ・TQM院内発表会（23日 講堂）
- 日南串間地区救急医療協議会（28日 日南保健所）
17年3月
- 「患者さんの気持ち」特別展（7日～31日 エントランスホール）
- 第3回職業倫理講演会（9日 講堂）
- TQM活動成果県大会（17日 県庁3号館）
- 平成16年度同和問題講演会（25日 ホテルプラザ）
4. 院内各種組織
| 名称 | 構成員 | 目的 | 開催回数 |
|---|---|---|---|
| 病院運営会議 | 院長、医局長、副医局長事務局長、事務次長、薬剤長、総看護師長 | 病院の管理運営の基本方針及び重要事項について審議する。 | 19 |
| 医局会 | 全ての医師 | 医師の連帯を図る。 | 10 |
| 代表者会議 | 院長、医局長、副医局長各診療科代表者、事務局長、事務次長、薬剤長、総看護師長 | 各科相互の情報交換を行い連携を図るとともに、病院職員間の意思疎通を図る。 | 12 |
| 役職会 | 事務局長、事務次長、総看護師長、事務部各係長 | 事務部及び看護科の情報交換を行い連携を図る。 | 46 |
| 倫理委員会 | 院長、診療科医師、事務局長、総看護師長、院外の学識経験者 | 院内で行われる医療行為及び医学の研究が倫理的、社会的観点から推進されるよう、その内容を審査する。 | 2 |
| 院内顕彰委員会 | 病院運営会議と同じ | 院内職員及び団体が患者サービス及び院内活性化に顕著な活動、業績をあげたときに表彰を行う。 | 1 |
| 経営改善検討委員会 | 院長、診療科医師、医局長、薬剤科、臨床検査科、放射線科、リハビリテーション科、看護科、栄養管理科、事務部門 | 経営改善を図るための各種対策について審議する。 | 3 |
| 患者サービス検討部会 | 医師、看護科、各部門代表、事務部門 | 院内・院外環境の改善、外来患者の待ち時間短縮、職員の接遇研修等を検討する。 | 2 |
| 診療報酬請求等検討部会 | 医師、薬剤科、看護科、事務部門 | 請求漏れ防止策、査定減対策等の検討を行う。 | 1 |
| 費用節減等検討部会 | 医師、看護科、各部門代表、事務部門 | 材料費、経費等について費用節減策を検討し、病院経営の改善に資する。 | 1 |
| 未収金対策等検討部会 | 看護科、事務部門 | 未収金の発生防止対策をたてるとともに、発生した未収金の早期回収の諸方策を検討する。 | 1 |
| 広報編集委員会 | 診療科医師、事務次長、薬剤科、臨床検査科、看護科、庶務係長 | 地域住民に信頼され親しまれる医療機関を目指すとともに、地域医療レベルの向上に貢献するため広報について協議する。 | 1 |
| 外来ボランティア運営委員会 | 事務次長、副総看護師長、看護科、医事係 | ボランティア活動の場を提供することにより患者サービスの向上、病院のイメージアップ、地域に開かれた病院を目指す。 | 1 |
| 医療機器等機種選定委員会 | 院長、事務局長、事務次長、医事課長、用度係長、診療科代表、看護科代表 | 購入予定部門代表 医療機器等の適正な購入を図る （300万円以上）。 | 4 |
| 院内感染症対策委員会 | 院長、診療科医師、臨床検査科、薬剤科、看護科、事務部門 | 院内における感染症をサーベランスし、院内感染防止を始めとする各種感染予防対策について協議実施を行う。 | 12 |
| 臨床検査委員会 | 診療科代表医師、臨床検査科、看護科、事務部関係者 | 臨床検査業務の院内での有効活用に関する協議を行う。 | 1 |
| 輸血療法委員会 | 診療科代表医師、臨床検査科、薬剤科、看護科、事務部関係者 | 輸血に関する事項を審議する。 | 3 |
| 放射線安全委員会 | 診療科医師、放射線科、看護科、事務部門 | 放射線障害の発生を防止し、あわせて公共の安全を確保する。 | 1 |
| 手術室運営委員会 | 各診療科代表、手術室看護師長 | 手術室の運営、改善及び手術(麻酔)の予定作成について検討する。 | 1 |
| 集中治療室運営委員会 | 集中治療室室長、診療科医師、集中治療室看護師長・主任看護師 | 集中治療室での患者管理が安全かつ適正に行うことについて検討する。 | 2 |
| 褥瘡対策委員会 | 皮膚科医師、副総看護師長、看護科、薬剤科、栄養管理科、医事係 | 褥瘡の予防を図るとともに、できた褥瘡を悪化させないための検討を行う。 | 8 |
| 栄養管理委員会 | 内科部長、外科・小児科医師、総看護師長、各病棟看護師長、看護補助員、事務部関係者、栄養管理科 | 栄養管理業務の円滑な運営を図るため、研究、協議し、意見を院長に具申する。 | 1 |
| 医療事故防止対策委員会 | 診療科部長・医長、臨床検査科医長、薬剤長、総看護師長、事務局長、医事課長 | 院内における医療事故を防止し、安全かつ適切な医療の提供体制を確立する。 | 4 |
| リスクマネージメント部会 | 医師、事務次長、看護科、薬剤科、栄養管理科、臨床検査科、放射線科 | 医療事故防止対策を実効あるものにするため、事故の原因分析や事故防止の具体策等について調査・検討を行う。 | 11 |
| 医療ガス安全管理委員会 | 診療科医師、薬剤科、看護科、用度係長、整備係長 | 医療ガス設備の安全管理を図り、患者の安全を確保する。 | 1 |
| 入退院委員会 | 診療科医師、副総看護師長、看護科、会計係長、医事係 | 患者の入退院に関する事項を検討し、円滑な入退院ができるように検討・提言する。 | 2 |
| 診療録管理保管委員会 | 診療科医師、看護科、中央カルテ室、医事係 | カルテの管理に関し、法令等で定めるもののほか、必要な事項を定める。 | 0 |
| 地域医療連携委員会 | 診療科医師、薬剤科、看護科、医事係 | 地域医療の連携を推進することにより、患者サービスの向上に努める。 | 0 |
| 図書委員会 | 診療科医師、副総看護師長、薬剤科、臨床検査科、放射線科、リハビリテーション科、看護科、庶務係長、用度係長 | 図書室の適正な運営の充実を図って職員の資質向上に寄与する。 | 2 |
| 安全衛生委員会 | 院長、医局長、事務局長、事務次長、総看護師長、組合推薦委員、庶務係長 | 職場における職員の安全と健康を確保するとともに、快適な職場環境の形成を促進する。 | 2 |
| 防災対策委員会 | 診療科医師、事務局長、総看護師長、事務次長､薬剤長､検査科技師長､放射線科主任､リハビリテーション科主査､医事課長 ､栄養管理科主任､事務部各係長 | 防災知識の向上と訓練を通じて、職員、患者の安全を確保する。 | 1 |
| 薬品委員会 | 診療科代表医師、事務局長、薬剤長、総看護師長、医事課長 | 薬品の採用等に関する事項を審議する。 | 6 |
| 治験審査委員会 | 診療科部長、医局長、事務局長、薬剤長、総看護師長、放射線科技師長、臨床検査科技師長、外部委員 | 医薬品の臨床試験の実施可否等を審議する。 | 0 |
| 救急委員会 | 外科・内科・脳神経外科・小児科・整形外科医師、地域連携、副総看護師長、副薬剤長、検査科技師長、放射線科技師長、事務次長 | 県立日南病院救急医療運営要綱に基づく県立日南病院の救急医療の円滑な運営と適正な管理を図る。 | 1 |
| 教育研修委員会 | 副医局長、事務次長、薬剤長、副総看護師長、臨床検査科技師長、放射線科技師長 | 職員の資質の向上を図り、良質な医療の提供、患者サービスの向上に資する。 | 1 |
| 電子カルテシステム導入推進委員会 | 院長、産婦人科・内科・外科医師、事務局長、外各部門代表9名 | 「医療の質の向上」、「病院管理運営の効率化」、「患者サービスの向上」等を目的とし、効率的かつ効果的な電子カルテシステムの導入に伴う諸問題について検討を行う。 | 3 |
| 病院機能評価認定証取得検討委員会 | 院長、院内各部門代表者 | （財）日本医療機能評価機構が発行する病院機能評価認定証を取得する。 | 3 |
| 献立検討委員会 | 栄養士、調理師 | 献立内容と食器等について検討する。 | 12 |
| サプライ業務連絡会議 | 副総看護師長、手術室師長、中央材料室師長、用度係長、診療材料担当、看護補助員、サプライセンター主任 | 診療材料の院内物流業務に係る日常の問題点の協議、部署間の連絡を行う。 | 4 |
| 師長会議 | 総看護師長、副総看護師長、看護師長 | 看護管理上の施策・方針を協議し決定する。 | 23 |
| 主任会議 | 総看護師長、主任看護師 | 看護師長を補佐し主任としての役割について情報交換・検討を行う。 | 11 |
| 教育部会議 | 副総看護師長、看護師長、主任看護師 | 看護職員の資質向上と業務に対する意欲の高揚を図るとともに、業務内容の充実を図るための教育・研修を計画、実施する。 | 11 |
| 看護業務改善委員会 | 看護師長、主任看護師、各部署看護師 | 業務の改善、看護サービスにつながる事柄を協議・検討し、見直した結果を看護科等に答申する。 | 5 |
| 臨床実習指導者会 | 副総看護師長、臨床指導者、各学院教務 | 看護学生の臨床指導の向上及び指導者の研鑽に努める。各学校との連絡、調整を行う。 | 11 |
| 看護手順委員会 | 看護師長、主任看護師、各部署看護師 | 看護手順、看護基準の検討と見直しを行う。 | 4 |
| 看護記録検討委員会 | 看護師長、主任看護師、各部署看護師 | 看護記録のあり方を検討し、記録を充実させ看護の質の向上を図る。 | 11 |
| 看護研究委員会 | 教育担当師長、主任看護師、各部署看護師 | 看護現場の問題を研究的視点でみることにより、創造的に解決する。 | 8 |
| 接遇委員会 | 副総看護師長、看護師長、主任看護師、各部署看護師 | 温かく良質な看護サービスができるように、看護の視点での接遇の向上を図る。 | 5 |
| 感染看護研究会 | 副総看護師長、研修参加看護師 | 院内感染防止のための啓蒙活動を行うとともに必要時に院内感染症対策委員会へ提言する。 | 11 |
| 緩和ケア看護研究会 | 副総看護師長、研修参加看護師 | 緩和ケア研修で学んだ知識・技術を実践の場で活かし、緩和ケアの充実を図る。 | 8 |
| 救急看護研究会 | 副総看護師長、研修参加看護師 | 救急看護に関する専門的な知識・技術を看護実践に活かし、救急看護の質の向上を図る。 | 10 |
| 糖尿病看護研究会 | 副総看護師長、研修参加看護師 | 糖尿病について理解を深め、糖尿病患者へ統一した看護を提供する。 | 11 |
| 診療材料検討委員会 | 麻酔科、内科、外科、脳神経外科、放射線科医師、事務局長、副総看護師長、看護科、薬剤科、医事課長、用度係長、サプライセンター | 診療材料の採用等に関する事項を審議し、適正な業務執行を図る。 | 2 |
| 診療情報提供委員会 | 診療録管理室長、事務局長、事務次長、医事課長、薬剤長、医療相談室長、総看護師長、診療科医師 | 診療情報の提供に対する可否等の意見を病院長に答申し、適切な診療情報提供を行う。 | 2 |
| 地域がん拠点病院運営委員会 | 外科医長、内科医長、薬剤長、診療録管理室長、栄養管理科士長、放射線科医長、総看護師長、臨床検査科医長、緩和ケアチーム（師長）、事務局長、医事課長、医事係、地域連携室、ニチイ学館 | 地域住民が日常生活圏で質の高い全人的ながん医療を受けることができる体制を整備し、拠点病院の運営について検討する。 | 3 |
5. 病院機能評価取得に向けての取り組み
平成14年度から（財）日本医療機能評価機構の行う病院機能評価事業に取り組み、多くの改善活動をおこなってきた。平成15年5月19日に認定留保通知を受けた後、平成16年3月30日に再審査を受審することができた。そしてこれまでの取り組みと改善活動が認められ、平成16年4月19日に認定証（バージョン3.1，一般病院種別B）発行が決定された。宮崎県立4病院の中で最初に認定を取得したことは、職員全体の大きな誇りであり喜ばしいことである。
これをうけて、当院では認定証交付日である4月19日を「病院機能評価の日」と定めて、毎年機能評価関連の行事を実施していくこととなった。
しかし、認定証交付は病院として求められるべき一定水準に達していることを示すのみであり、これまでに得られた成果を継続し、さらなる努力をしていくことが求められる。あわせて地域の中核病院として、地域の医療機関をリードし、地域全体の医療水準のアップを目指して行かねばならない。
4年後（平成21年）には更新審査を受けることになる。それまでに日南病院全体の水準をより高め、理念に掲げた「患者本位」「高機能」「地域貢献」を実現すべく、病院に勤務する（委託、臨時も含む）職員全員が一丸となって取り組んでいく姿勢が重要である。病院機能を改善し認定証を取得する、という当初の目的は達成したが、更新を視野に入れ病院機能評価認定取得検討委員会は病院機能評価委員会と名称を変更して継続して活動を続けることとなった。
【認定証取得までの主な経緯】
- 2003年 5月19日
審査結果確定（認定留保）（23日結果受領） - 2004年 3月30日
再審査受審（寺崎特別審査員1名来院） - 2004年4月19日
審査結果確定（認定証発行）（22日結果受領）
【委員会開催実績】
| 回数 | 開催日・場所 | 主な討議内容 |
|---|---|---|
| 第35回 | 4月23日（金） 16：00～16：50 |
再審査結果について、平成15年度委員会活動まとめ、今年度の委員変更、再審査前部署訪問報告（3月24日・26日）、再訪問審査記録、再訪問審査等での問題事項、認定証発行に伴う事柄について |
| 第36回 | 5月7日（金） 16：35～17：20 |
再審査結果報告書について、留意事項、その他指摘事項への取り組み、認定証交付に伴う事柄、委員会の今後の在り方について |
| 第37回 | 2月23日（水） 16：05～16：50 |
2004認定病院の集い（12月3日）報告、委員会の名称変更、病院機能評価の日設定について、次回認定更新に向けて、院内自己審査について |
【職員オリエンテーションにおける機能評価説明会】
4月新規採用及び転入職員に対して、病院機能評価への基本的な認識を持っていただくために、職員オリエンテーション時に機能評価について説明を行った。
- 開催日：4月6日（火）14：00～（約40分）
- 場所：講堂
- 担当：木佐貫 篤（機能評価委・副委員長）
- 主な内容 ：機能評価とは何か、当院のこれまでの取り組み（問題点、対応・対策）、今後の対応、など
【広報誌「病院機能認定証取得検討委員会だより」の発行】
昨年に引き続き『みんなで一丸』を合い言葉に、全職員（含臨時・委託職員）向けに発行し、機能評価に関する情報浸透をはかった。
| 号数 | 発行日 | 内容 |
|---|---|---|
| 第15号 | 4月23日 | 認定証交付決定、今後のスケジュール |
【県立日南病院・病院機能評価判定結果】
※いずれも中項目レベルの評価結果。左側は当院自己評価（2002年10月提出）、右側は機構による評価結果（2003年2月28日実施）、→の右側は再評価結果（2004年3月30日実施）を示す。
※評価は5段階で、下記の基準による。
5：極めて適切に行われている／極めて適切な形で存在する／極めて積極的に行われている
4：適切に行われている／適切な形で存在する／積極的に行われている
3：普通
2：適切さにやや欠ける／存在するが適切さに欠ける／行われているが消極的である
1：適切でない／存在しない／行われていない
※機構による判定が「2」のものについては、小項目も示した。小項目の判定基準は下記の通り。
a：評価項目で求められている内容が完全に満足されている
b：中間
c：評価項目で求められている内容が全く満足されていない
第1領域 病院の理念と組織的基盤
| 自己 | 機構 | ||
|---|---|---|---|
| 1.1 病院の理念・基本方針 | |||
| 1.1.1 | 病院の理念・基本方針が確立している | 4 | 4 |
| 1.1.2 | 病院の理念・基本方針が内外に周知されている | 4 | 3 |
| 1.2 病院の中長期計画 |
|||
| 1.2.1 | 地域での役割を踏まえた病院の中期または長期計画が策定されている | 3 | 2 →4 |
| 1.2.1.1 | 中・長期計画が策定されている | a →a | |
| 1.2.1.2 | 中・長期計画策定にあたっては地域住民の意見や専門家の意見を取り入れる努力をしている | a →a | |
| 1.2.1.3 | 中・長期計画策定にあたっては、院内各部門からの意見を反映するよう努めている | c →a | |
| 1.2.1.4 | 中・長期計画を策定する部門がある | c →a | |
| 1.3 病院組織と管理体制 | |||
| 1.3.1 | 病院組織規定がある | 4 | 3 |
| 1.3.2 | 事業が計画的に運営されている | 4 | 3 |
| 1.4 病院職員の教育・研修 | |||
| 1.4.1 | 医療に関する職業倫理についての教育がおこなわれている | 3 | 2 →3 |
| 1.4.1.1 | 患者の権利についての教育が行われている | b →a | |
| 1.4.1.2 | 患者のプライバシーの尊重についての教育が行われている | c →b | |
| 1.4.1.3 | 医療事故防止のための教育が行われている | b →a | |
| 1.4.1.4 | 患者からの金品の謝礼を受け取らない教育が行われている | c →b | |
| 1.4.1.5 | 患者に対する接遇についての教育が行われている | b →b | |
| 1.4.2 | 業務に関する教育がおこなわれている | 3 | 3 |
| 1.4.3 | 教育・研修の体制が整備されている | 3 | 3 |
| 1.5 | 患者の権利の尊重 | ||
| 1.5.1 | 患者の権利を尊重する方針が徹底している | 3 | 3 |
| 1.6 | 医療の質の評価・改善活動への取組 | ||
| 1.6.1 | 医療の質の評価・改善活動に取り組まれている | 3 | 3 |
第2領域 地域ニーズの反映
| 自己 | 機構 | ||
|---|---|---|---|
| 2.1 地域における役割・機能の認識 | |||
| 2.1.1 | 病院の地域における役割・機能が明確にされている | 3 | 3 |
| 2.2 地域の他施設との連携 | |||
| 2.2.1 | 自院の診療機能を地域の他の医療機関に知らせている | 3 | 3 |
| 2.2.2 | 自院の地域における役割・機能に応じた紹介患者の受け入れ体制がある | 3 | 3 |
| 2.2.3 | 高額医療機器などを用いた検査の依頼の受け入れ体制がある | 4 | 3 |
| 2.2.4 | 適時、適切な患者紹介がなされている | 3 | 3 |
| 2.3 病院が地域に開かれていること | |||
| 2.3.1 | 地域活動に積極的に取り組んでいる | 3 | 3 |
| 2.3.2 | 広報活動が積極的に行われている | 3 | 3 |
| 2.4 救急医療活動 | |||
| 2.4.1 | 救急医療について地域における自院の役割が認識されている | 3 | 3 |
| 2.4.2 | 【三次救急でない場合】認識されている役割に必要な救急医療体制（救急機能）が整っている | 3 | 2 →3 |
| 2.4.2.1 | 救急患者受入れのための施設・設備・人員が整っている | c →b | |
| 2.4.2.2 | 診療各科の支援体制が整っている | b →b | |
| 2.4.2.3 | 救急患者受入れの対応手順が確立されている | c →a | |
| 2.4.2.4 | 救急医療部門の運営に関する規則がある | b →a | |
| 2.4.2.5 | 地域における救急システムに関する会合（救急業務連絡会議など）に参加している |
b →a | |
| 2.4.3～2.4.6は当病院は該当しないのでNA（not applicable） | |||
| 2.5 医療の継続性 | |||
| 2.5.1 | 入院中の患者の退院後の療養環境の調整が行われている | 3 | 2 →4 |
| 2.5.1.1 | 退院後の療養環境の調整を行う担当者がいる | b →a | |
| 2.5.1.2 | 退院後の療養環境について患者や家族との話し合いが行われている | c →a | |
| 2.5.1.3 | 患者の退院後の療養環境の整備について、院内スタッフとの調整が行われている | c →a | |
| 2.5.1.4 | 患者の退院後の療養環境の整備について、院外の諸機関との調整が行われている | b →a | |
| 2.5.2 | 在宅ケアが行われている | NA | NA |
| 2.5.3 | 在宅ケアの支援が行われている | 3 | 2 →3 |
| 2.5.3.1 | 訪問看護ステーションや在宅介護支援センターなどと連携している | c →a | |
| 2.5.3.2 | 在宅ケアを受けている患者が急変した時に入院を受け入れている | b →b | |
第3領域 診療の質の確保
| 自己 | 機構 | ||
|---|---|---|---|
| 3.1 診療の責任体制 | |||
| 3.1.1 | 個々の患者について、主治医・担当医をはじめとする責任体制が確立している | 4 | 3 |
| 3.2 診療内容の質と保証 |
|||
| 3.2.1 | 個々の症例についての十分な検討が行われている | 3 | 3 |
| 3.2.2 | 診療指針などにより診療のプロセスにおける質の保証を図っている | 3 | 3 |
| 3.2.3 | 治療の実績・成績がまとめられ、診療内容の改善の指標となっている | 3 | 2 →3 |
| 3.2.3.1 | 治療の実績・成績が年報、業績集、その他の報告などによりまとめられ、組織的に検討されている | b →a | |
| 3.2.3.2 | 診療の質の評価指標がとられ検討され、改善に結びついている | c →b | |
| 3.3 診療における倫理の確立 | |||
| 3.3.1 | 診療における倫理が確立される仕組がある | 4 | 3 |
| 3.4 病院組織と医師 | |||
| 3.4.1 | 医師の人事管理が合理的に行われている | 3 | 3 |
| 3.4.2 | 病院の基本方針が医師に徹底している | 3 | 3 |
| 3.5 診療情報の管理 | |||
| 3.5.1 | 診療録の管理体制が整備されている | 3 | 3 |
| 3.5.2 | 診療録が適切に作成されている | 4 | 3 |
| 3.5.3 | 診療録が適切に管理されている | 4 | 3 |
| 3.5.4 | 診療情報の有効利用を促進する体制がある | 3 | 2 →3 |
| 3.5.4.1 | 診療情報の検索が容易である | c →b | |
| 3.5.4.2 | 診療の管理に必要な統計が作成されている | b →b | |
| 3.6 医師の教育・研修 | |||
| 3.6.1 | 医師の教育・研修を推進する体制がある | 3 | 3 |
| 3.7 図書室の機能 | |||
| 3.7.1 | 図書室が適切に管理されている | 3 | 3 |
| 3.7.2 | 図書室機能の有効利用を推進する体制がある | 4 | 3 |
| 3.8 臨床検査 | |||
| 3.8.1 | 臨床検査部門の体制が整っている | 4 | 4 |
| 3.8.2 | 運営体制が整っている | 4 | 3 |
| 3.8.3 | 精度管理が行われている | 4 | 4 |
| 3.8.4 | 検査室の安全管理が適切に行われている | 4 | 3 |
| 3.9 画像診断 | |||
| 3.9.1 | 画像診断のための体制が整っている | 3 | 3 |
| 3.9.2 | 画像診断の報告書が作成されている | 5 | 4 |
| 3.10 放射線治療 | |||
| 3.10.1 | 放射線治療のための体制が整っている | 5 | 3 |
| 3.11 薬剤の使用・管理 | |||
| 3.11.1 | 薬剤部門の体制が整っている | 3 | 3 |
| 3.11.2 | 薬剤に関する管理体制がある | 4 | 2 →2 |
| 3.11.2.1 | 薬剤の使用および採用・採用取消に関する検討会が定期的に行われている | b →b | |
| 3.11.2.2 | 麻薬、向精神薬などが適切に管理されている | c →c | |
| 3.11.2.3 | 病院の薬剤の在庫管理が適切に行われている | b →b | |
| 3.11.2.4 | 病棟の薬剤在庫を減らす努力がなされている | b →b | |
| 3.11.3 | 適切な調剤体制がある | 3 | 3 |
| 3.11.4 | 薬剤情報の管理・提供が適切である | 4 | 3 |
| 3.11.5 | 投薬するときの服薬指導が十分に行われている | 3 | 3 |
| 3.12 輸血血液などの管理 | |||
| 3.12.1 | 輸血血液などが適切に管理されている | 4 | 3 |
| 3.12.2 | 輸血血液などがより適切に使用されている | 5 | 3 |
| 3.13 手術・麻酔の体制 | |||
| 3.13.1 | 機能に見合った機器・設備が整備されている | 5 | 4 |
| 3.13.2 | 手術室が適切に運営されている | 3 | 3 |
| 3.13.3 | 麻酔の覚醒・回復過程の安全が保証されている | 5 | 3 |
| 3.13.4 | 麻酔部門の管理が行われている | 5 | 3 |
| 3.14 集中治療室 | |||
| 3.14.1 | 集中治療室の適切な管理体制がある | 5 | 3 |
| 3.14.2 | 集中治療室が適切に運営されている | 5 | 3 |
| 3.14.3 | 臓器提供施設として体制整備されている | NA | NA |
| 3.15 病理学的検討 | |||
| 3.15.1 | 病理診断のための体制が整っている | 4 | 4 |
| 3.15.2 | 病理部門の機能が適切に発揮されている | 4 | 4 |
| 3.16 リハビリテーション | |||
| 3.16.1 | リハビリテーション部門の体制が整っている | 3 | 3 |
| 3.16.2 | リハビリテーションサービスが適切に行われている | 4 | 3 |
| 3.17 院内感染防止の体制 | |||
| 3.17.1 | 院内感染防止のための体制がある | 4 | 3 |
| 3.17.2 | 職員に対する教育が行われている | 4 | 3 |
| 3.17.3 | 院内感染に対する対応体制が整っている | 4 | 3 |
| 3.18 院内の救急体制 | |||
| 3.18.1 | 院内の救急体制が確立している | 3 | 2 →3 |
| 3.18.1.1 | 非常用カートが定位置に整備されている | b →b | |
| 3.18.1.2 | 緊急時の対応に関する方針や手順が明確に定められている | c →a | |
| 3.18.1.3 | 非常用の召集体制が定められ、定期的に訓練されている | c →b | |
第4領域 看護の適切な提供
| 自己 | 機構 | ||
|---|---|---|---|
| 4.1 看護部門の組織の確立と運営 | |||
| 4.1.1 | 看護部門の理念が周知されている | 4 | 4 |
| 4.1.2 | 看護部門の目標管理が行われている | 3 | 3 |
| 4.1.3 | 看護部門の組織が整備されている | 4 | 3 |
| 4.1.4 | 組織運営が適切に行われている | 3 | 3 |
| 4.1.5 | 個々の看護部門の職員をいかすよう組織が作られ、運営されている | 3 | 3 |
| 4.2 看護ケアの提供 | |||
| 4.2.1 | 看護基準、看護手順が看護ケアに活用されている | 3 | 3 |
| 4.2.2 | 看護過程を展開して看護ケアが提供されている | 3 | 3 |
| 4.2.3 | 看護ケアの提供にあたって患者や家族が尊重されている | 3 | 3 |
| 4.2.4 | 看護の継続性が保たれている | 3 | 2 →3 |
| 4.2.4.1 | 患者の退院後の生活を配慮した看護計画が立てられている | c →b | |
| 4.2.4.2 | 看護ケアを継続するためにサマリーが作成されている | b →a | |
| 4.2.4.3 | 看護ケアを継続するために必要な外部機関との連携体制が整備されている | c →b | |
| 4.3 看護ケアの質向上の努力 | |||
| 4.3.1 | 看護ケアを改善する取組が行われている | 3 | 3 |
| 4.3.2 | 効果的・効率的な看護ケア提供のための環境整備がなされている | 3 | 3 |
| 4.4 看護部門の職員の能力開発 | |||
| 4.4.1 | 看護部門の職員の能力評価が行われている | 3 | 4 |
| 4.4.2 | 看護部門の職員の能力開発プログラムが実施されている | 3 | 3 |
第5領域 患者の満足と安心
| 自己 | 機構 | ||
|---|---|---|---|
| 5.1 患者の立場と意見の尊重 | |||
| 5.1.1 | 患者の声に耳を傾ける努力がなされている | 3 | 3 |
| 5.1.2 | 患者の希望や意見に基づき改善を行っている | 3 | 4 |
| 5.1.3 | 患者または家族に、診療について説明を行い、同意を得ている | 3 | 3 |
| 5.1.4 | 患者のプライバシー保護の配慮がなされている | 3 | 3 |
| 5.1.5 | 入院前に患者および家族に対して相談支援が行われ、院内との調整が おこなわれている |
3 | 3 |
| 5.1.6 | 患者の逝去時の対応が適切である | 3 | 4 |
| 5.2 患者の食事への配慮 | |||
| 5.2.1 | 栄養管理が適切におこなわれている | 3 | 3 |
| 5.2.2 | 患者の食事の快適性に配慮している | 3 | 4 |
| 5.2.3 | 衛生管理が適切に行われている | 3 | 4 |
| 5.3 患者サービスの配慮 | |||
| 5.3.1 | 外来における待ち状況の改善に努めている | 3 | 3 |
| 5.3.2 | 患者・家族や面会者の利便性への配慮がなされている | 3 | 4 |
| 5.4 院内環境の整備 | |||
| 5.4.1 | 院内の環境整備体制が確立している | 4 | 3 |
| 5.4.2 | 院内の清潔管理が適切に行われている | 4 | 4 |
| 5.4.3 | 院内の明るさ及び配色に配慮がなされている | 4 | 4 |
| 5.4.4 | 院内の空調が行われている | 4 | 4 |
| 5.4.5 | 病棟の静粛についての配慮がなされている | 4 | 4 |
| 5.4.6 | 患者に安らぎを与える落ち着いた空間づくりがなされている | 4 | 3 |
| 5.4.7 | 院内の案内表示が整備されている | 3 | 3 |
| 5.4.8 | 分煙への配慮がなされている | 4 | 3 |
| 5.4.9 | ベッドについて施設的な配慮がなされている | 5 | 4 |
| 5.4.10 | トイレについて施設的な配慮がなされている | 4 | 3 |
| 5.4.11 | 浴室などについての施設的な配慮がなされている | 4 | 4 |
| 5.5 安全体制の確立 | |||
| 5.5.1 | 患者の安全に対する日常的な配慮がなされている | 4 | 3 |
| 5.5.2 | 医療廃棄物の処理が適切に行われている | 4 | 3 |
| 5.5.3 | 自院での災害発生時の対応体制が整っている | 3 | 3 |
| 5.5.4 | 地域における大規模災害時の対応体制が整っている | 3 | 2 →3 |
| 5.5.4.1 | 大規模災害時の対応マニュアルがある | a →a | |
| 5.5.4.2 | 大規模災害時に備えた医薬品の用意がある | c →b | |
| 5.5.4.3 | 大規模災害時に備えた水や食料品の用意がある | c →b | |
第6領域 病院運営管理の合理性
| 自己 | 機構 | ||
|---|---|---|---|
| 6.1 人事・労務管理 | |||
| 6.1.1 | 人事管理の体制が整備されている | 4 | 3 |
| 6.1.2 | 人材確保のための努力がなされている | 4 | 3 |
| 6.1.3 | 職場環境が整備されている | 4 | 3 |
| 6.1.4 | 健全な労使関係が確立している | 4 | 3 |
| 6.2 財務・経営管理 | |||
| 6.2.1 | 財務会計が適切に行われている | 5 | 3 |
| 6.2.2 | 予算管理が適切に行われている | 5 | 3 |
| 6.2.3 | 経営管理がなされている | 3 | 3 |
| 6.2.4 | 経営改善の努力がなされている | 3 | 2 →3 |
| 6.2.4.1 | 経営分析が定期的になされている | b →b | |
| 6.2.4.2 | 経営に関する方針について検討がなされ、職員に示されている | b →b | |
| 6.2.4.3 | 経営改善に向けての活動が行われている | c →b | |
| 6.2.5 | 資金管理及び投資計画が適切である | 5 | 3 |
| 6.2.6 | 第三者による外部監査が行われている | 5 | 3 |
| 6.3 病床管理体制 | |||
| 6.3.1 | 適切な病床管理の仕組がある | 3 | 2 →3 |
| 6.3.1.1 | 全病床が中央管理され、空床理由が把握されている | c →b | |
| 6.3.1.2 | 病床運営委員会などがあり、病床の有効利用が常に検討されている | c →b | |
| 6.3.1.3 | 病床が効率的に利用されている | b →b | |
| 6.3.1.4 | 入院予定および待ちの状況が把握されている | b →a | |
| 6.3.1.5 | 入院待ち患者情報が一元化されている | b →a | |
| 6.4 施設・設備管理 | |||
| 6.4.1 | 施設・設備の管理体制が確立している | 3 | 3 |
| 6.4.2 | 医療ガスの管理に対する十分な配慮がなされている | 4 | 4 |
| 6.4.3 | 医療機器の保守点検が適切に行われ、トラブル発生時にも迅速な対応が出来る | 4 | 2 →3 |
| 6.4.3.1 | 医療機器の保守点検が中央化されている | c →b | |
| 6.4.3.2 | 医療機器の定期点検マニュアルが作成されている | c →b | |
| 6.4.3.3 | それぞれの医療機器にトラブル発生時の対策が明示され、内部の職員による迅速な対応ができる | c →b | |
| 6.5 物品管理 | |||
| 6.5.1 | 物品管理が適切に行われている | 4 | 3 |
| 6.5.2 | 物品の在庫管理が適正に行われている | 4 | 4 |
| 6.5.3 | 公正な取引が行われるための仕組がある | 4 | 3 |
| 6.6 医事業務 | |||
| 6.6.1 | 医事業務手順が整備されている | 4 | 3 |
| 6.6.2 | 医療費算定および収納業務が適切に行われている | 4 | 3 |
| 6.6.3 | 医事統計が適切に作成されている | 3 | 3 |
| 6.7 業務委託 | |||
| 6.7.1 | 委託業者の選定が適切である | 3 | 3 |
| 6.7.2 | 委託業務の管理が適切に行われている | 3 | 3 |
| 6.8 医療事故防止への対応 | |||
| 6.8.1 | 患者の医療事故防止への対応が適切に行われている | 4 | 3 |
| 6.8.2 | 職員の事故防止への対応が適切に行われている | 4 | 3 |
※これらの結果は、すべて日本医療機能評価機構HP (http://www.jcqhc.or.jp/)にて公開されている。
6. 感染症対策への取り組み
院内感染対策として、毎月第2木曜日に院長を委員長とする院内感染対策委員会を開催し、細菌の検出状況や環境調査の定期報告などを行い、適切な感染対策の実施に取り組んでいる。平成16年度は、平成15年度に引き続きSARS対策の検討をすすめるとともに、予想される新型インフルエンザへの対応についても検討を行った。
（平成16年度に実施した主な活動）
- SARS疑い・可能性患者への対応手順検討
- 院内感染対策研修会（7月2日実施）
- 土井英史先生院内ラウンド・講演会（7月7日実施）
- 病棟別抗生物質利用状況報告（半期毎）
- 感染症週報による院内職員への感染症関連情報提供
- 院内汚染（針刺し）事故マニュアルの改訂作業
- 転入及び新規採用職員のツベルクリン反応検査実施
- 転入及び新規採用職員の肝炎抗体検査及びHBs抗体陰性者へのワクチン接種
- 職員（希望者）へのインフルエンザ予防接種実施（11月）
- 中央材料室、手術室の1足制導入
- 滅菌物有効期限の延長（有効期限3ヶ月→使用期限1年へ）
- 人工呼吸器回路交換期間の延長（2週間へ）
- 1次消毒の廃止
- セミクリティカル医材の取扱変更
- 医療廃棄物管理規程・感染性廃棄物処理計画の策定
- 手術時手洗い方法の見直し（手術室看護師による看護研究）
委員会実施内容を以下に示す。
| 日時 | 内容 |
|---|---|
| H.16.4.15 | 感染症月報報告、インフルエンザ検査状況、一次消毒廃止取り組み等、デイスポキャップ統一、MRSA患者発生報告 |
| H.16.5.13 | 感染症月報報告、SARS関連物品在庫状況及び滅菌状況、抗生物質出庫状況、院内感染マニュアルを随時更新、転入者と新規採用者ツ反検査について |
| H.16.6.10 | 感染症月報報告、感染研修会案内、SARS患者の院内搬送の手順確定、針差し事故マニュアル作成依頼（改訂） |
| H.16.7.8 | 感染症月報報告、一次消毒廃止を10月までに実施、針刺し事故マニュアル作成の意見交換、高病原性鳥インフルエンザ患者の初期診療について |
| H.16.7.2 | 院内感染対策勉強会（参加者70名） |
| H.16.7.7 | 土井英史先生院内ラウンド講習会（参加者総数102名、医師 14名、看護師60名、検査技師8名、薬剤師4名、サプライ4名、その他12名） |
| H.16.8.12 | 感染症月報報告、クリーンルーム入り口の手洗い場蛇口の水質検査と使用禁止について、滅菌物の保存期間延長決定（3ヶ月を1年）院内感染防止マニュアルと院内汚染事故取扱要綱、B型肝炎ワクチン接種 |
| H.16.9.9 | 感染症月報報告、手術時手指消毒の方法、インフルエンザの予防接種について（11月27日28日実施） |
| H.16.10.14 | 感染症月報報告、インフルエンザ予防接種予約、除菌クリーナー使用とスリッパ使用廃止の提案、SARS疑い患者の対応と診療体制（案） |
| H.16.11.11 | 感染症月報報告、スリッパ使用廃止又は1足制の提案、針刺し事故マニュアル改訂 |
| H.16.12.9 | 感染症月報報告、スリッパ使用廃止と1足制承認、フイブリノゲン製剤使用の問い合わせ等、人工呼吸器の回路交換期間の延長、SARS疑い患者への対応・体制について、消毒薬の変更 |
| H.17.1.20 | 感染症月報報告、インフルエンザ検査状況、病棟別抗生物質等出庫状況、変更した消毒薬使用を承認、人工呼吸器の回路交換2週間で決定、県立日南病院医療廃棄物管理規程見直し、新型インフルエンザ対策届出人数院長決定 |
| H.17.2.10 | 感染月報報告、新型インフルエンザ発生時の対応、透析時の感染について、廃棄物管理規程承認、手洗い方法の見直し |
| H.17.3.10 | 感染症月報報告、インフルエンザ検査状況、セミクリテイカル医材取扱変更 |
7. 院内事故防止への取り組み
医療事故を未然に防ぎ質の高い医療を目指すために、医療事故防止対策委員会、リスクマネジメント部会が年度を通して活動を行い、収集されたヒヤリハット事例の原因分析・防止対策及び体制の改善を図った。その他、主な活動は次の通り。
- 職員対象の研修を下記テーマで2回実施した。
- 平成16年6月17日 リスクマネジメント研修会（第1回目）
各部門よりインシデント事例の報告 - 平成17年2月14日 リスクマネジメント研修会（第2回目）
医療訴訟とリスクマネジメント（国立西別府病院 森 照明院長）
- 平成16年6月17日 リスクマネジメント研修会（第1回目）
- インシデント報告書及び転倒・転落アセスメント・スコアーシート改定
- 検査依頼マニュアル作成
8. 院外処方箋の発行状況
院外処方せんの発行を、平成13年度から実施し、順調に推移している。
平成16年度の状況は、年間発行枚数90,773枚（月平均7,565枚）で、発行率は95.9%である。
また、平成14年2月から、患者サービスの一環として、薬剤師による入院患者への服薬指導を開始した。
平成16年度の状況として3東、4東・西、6東・西病棟の退院処方、4西、6東西病棟の入院患者の定期処方及び3東病棟の眼科術後患者への指導など、678件の服薬指導を実施した。
9. クリニカルパスへの取り組み
医療の質向上、患者さんの満足度向上のために、多くの病院で「クリニカル（クリティカル）パス」を導入する動きが活発化している。当院でもパスを導入する疾患が増えてきており、医療の質の向上と患者さんの満足度を高める一助となっている。
平成17年3月現在、当院で作成利用されているパスは9診療科64種類と昨年同期に比べて倍増した。また平成16年度のパス利用件数は、産婦人科・眼科を中心に1,501件（利用率32.8％）と大きく伸びた。
| 診療科 | 種類 | 利用件数 |
|---|---|---|
| 内科(9) | 心臓カテーテル検査、PTCA、恒久的ペースメーカー挿入術、ペースメーカー電池交換、シャント造設術、透析導入、HOT導入、糖尿病教育入院、血液内科化学療法 | 111件 |
| 外科(9) | 腹腔鏡下胆嚢摘出術、乳房切除術、幽門側胃切除術、鼠径ヘルニア（PHS法）、鼠径ヘルニア（ポッツ法）、胃瘻造設術、胃粘膜切除術（EMR） | 117件 |
| 整形外科(6) | 大腿骨頸部骨折（人工骨頭置換術）、大腿骨頸部骨折（人工骨頭置換術以外）、アキレス腱断裂再建術、寛骨臼球状骨きり術・採骨術、大腿骨外反骨きり術・臼蓋形成術・採骨術、抜釘（股関節） | 108件 |
| 脳神経外科(2) | 慢性硬膜下血腫除去術、脳血管造影（アンギオ） | 23件 |
| 泌尿器科(3) | 経尿道的前立腺切除術、経尿道的膀胱内切除術、前立腺生検 | 23件 |
| 産婦人科(24) | 開腹手術、円錐切除術、子宮脱手術、子宮内容除去術、化学療法*、経膣分娩*、帝王切開術*、光線療法、呼吸障害児、低血糖児 | 715件 |
| 眼科(1) | 白内障 | 310件 |
| 耳鼻咽喉科(9) | 扁桃摘出術、アデノイド切除・扁桃摘出術、鼓膜チューブ留置術、鼻・副鼻腔手術、喉頭手術、鼓室形成術A、頭頸部手術 | 88件 |
| 放射線科(1) | アンギオTAE | 6件 |
| （合 計） | 64種類 |
1,501件 |
*バリエーションあり（クリニカルパス研究会まとめ）
パス普及・利用促進に際しては、職種を越えたパス勉強会である「クリニカルパス研究会」（平成14年秋設立）の存在が大きい。同会は10名の世話人（医師、看護師、栄養士、薬剤師）を中心に運営され、研究会活動を通じてパスの検討がなされ、活発な議論がより良いパス作りに反映されてきた。第10回からは院外オープンとなり院外2病院からの参加があった。
16年度はこれまでの実績を踏まえ、医療マネジメント学会でのパス展示2件（11月、佐世保）及び宮崎クリニカルパスを考える会での発表（12月、日南）も行った。
今後、院内の連携推進やシステム作りなどが必要となることから、平成17年度には病院全部門の職員参加によるパス委員会の設置が決定しており、パスへの取り組みの主体は研究会活動から委員会活動へと移ることとなった。
| 日時 | テーマ | 発表者 | 参加総数 | 医 | 看 | 薬 | 栄 | 検放 | 事 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 第7回 04年6月1日 |
パスの使用基準・作成基準 | 阪元弘子看護師（3東） 岩崎利恵看護師（3東） |
49 | 2 | 41 | 4 | 1 | 1 | 0 |
| 第8回 04年7月27日 |
ペースメーカー挿入術パス 大腿骨近位端骨折パス |
坂田光司看護師（6東） 松岡知己医長 （整形） 内村けい子看護師（5東） |
46 | 5 | 32 | 3 | 1 | 0 | 5 |
| 第9回 04年10月22日 |
婦人科開腹術のパス 慢性硬膜下血腫のパス |
今村登志子医長（産婦） 池田芳江看護師（4東） 濱砂亮一医長 （脳外） 日高美穂看護師（5西） |
35 | 5 | 26 | 3 | 1 | 0 | 0 |
| 第10回 05年3月15日 |
バリアンスとは バリアンスの実際 |
木佐貫篤医長 （病理） 岩崎利恵看護師（3東） 日高美穂看護師（5西） |
43 (3) |
3 | 26 | 0 | 1 | 0 | 1 |
（出席者）
医：医師 看：看護師 薬：薬剤師 栄：栄養士 検放：臨床検査・放射線技師 事：事務
参加者総数のうち（ ）は院外からの参加者を示す。
（院内外における活動など）
2004年11月19日・20日 医療マネジメント学会第3回九州山口連合大会（佐世保市）
パス展示 竹中 美香「扁桃摘出術」 岩崎 利恵「幽門側胃切除術」
2004年11月28日 県立日南病院祭
パスの概要説明とパス展示（扁桃摘出術、幽門側胃切除術）
2004年12月7日 第3回宮崎クリニカルパスを考える会（日南市）
発表 木佐貫 篤「県立日南病院におけるパスの現況と展望」
10. その他の患者サービスへの取り組み
(1) みなさんのご意見への回答
当院では、当院に対する患者さんや家族の皆さんの意見や要望等を医療の提供、患者サービスに反映させることによって、患者本位の病院運営に資することを目的として、平成14年10月から院内7カ所に投書箱（平成16年8月から「ご意見箱」に名称を変更）を設置している。
平成16年度のご意見の件数は下記のとおりであるが、平成16年12月からは、ご意見等に対する回答を院内に掲示（2カ所）するとともに当院ホームページにも掲載している。
| 4月 | 5月 | 6月 | 7月 | 8月 | 9月 | 10月 | 11月 | 12月 | 1月 | 2月 | 3月 | 計 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 9件 | 12件 | 5件 | 8件 | 15件 | 6件 | 10件 | 5件 | 10件 | 5件 | 15件 | 7件 | 107件 |
(2) 外来ボランティアについて
本病院における患者サービスの充実を図るため、外来ボランティアの導入を行っている。
ボランティアに活動の場を提供することにより、患者サービスの向上、病院のイメージアップ、地域にひらかれた病院を目指す。
- ボランティアの人数
4人（今年度は主に3人が活動） - ボランティアの導入日時
平成13年7月16日から - 活動日時
月曜日から金曜日の午前中 - 主な活動内容
エントランスホール周辺での患者さんの受付手続きの介助や診療科への案内
体の不自由なお年寄り等の車椅子乗降、移動の介助等
(3) 栄養管理科における患者サービス
栄養管理科は、入院患者さんの一日も早い回復のため、様々な創意工夫を懲らし患者さんに食を楽しんでいただくとともに食を通じて治療に関わっている。
| 適時適温給食 | 暖かい料理は温かく、冷たい料理は冷たい状態で患者さんの元に 食事を届けるため保温・保冷配膳車を使っている。 |
|---|---|
| 選択食 | 毎週水曜日と金曜日は選択食の日とし、朝食と昼食についてそれ ぞれ2種類のメニューからどちらかを選んでいただけることになっている。 |
| 糖尿病教室 | 毎週木曜日、午後2時から3時まで、医師、看護師、薬剤師、管 理栄養士、健康運動指導士が糖尿病についてわかりやすく説明している。 |
(4) 院内イベント
入院患者の生活に変化を持たせ、より快適な入院生活を送ってもらうために、次の企画を実施した。
| イベント内容 | 開催日 | 備考 |
|---|---|---|
| こどもスケッチ大会 | 16.10.12～13 | 西側庭園 桜ヶ丘小学校140名参加 |
| ふれあい看護体験の日 | 16.7.29 | 病棟 学生30名参加 |
| 「やすらぎの夕べ」 | 16.5.21 | エントランスホール 患者・家族等 約100名参加 |
| 第6回県立日南病院祭 | 16.11.28 | エントランスホール 患者・家族等 約1,700名参加 |
| 南睦会文化祭 | 16. 11. 28～29 | 講堂 |
| クリスマスコンサート | 16.12. 22 | エントランスホール 患者・家族等 約200名参加 |
(5) エントランスホール等の各種展示
| 展示内容 | 展示期間 | 備考 |
|---|---|---|
| 宮川章子氏「ちぎり絵展」 | 15. 3.24～16.11.26 | |
| 2004年「広島東洋カープ」サイン展 | 16. 2.16～17. 1.31 | |
| 「看護の日」ナイチンゲール像、花飾り | 16. 5.10～16. 5.14 | 看護自治会主催 |
| 七夕飾り | 16. 6.25～16. 7. 7 | 栄養管理科（短冊480枚） |
| こどもスケッチ展 | 16.11.28～16.12. 7 | 桜ヶ丘小学校児童生徒の 皆さんの優秀作品36点を展示 |
| 鯛飾り | 17. 1．1～17. 1.31 | 宮崎大学医学部学生 |
| 「患者さんの気持ち」特別展 | 17. 3. 7～17. 3.31 | 宮崎大学医学部学生 |
| 2005年「広島東洋カープ」サイン展 | 17. 2.14～ |
(6) 院内テレビによる案内
外来・入院患者さん及び来訪者に、当院の様々な情報を提供する目的で院内テレビによる案内を行っている。主な内容は、病院・診療案内、糖尿病教室のお知らせ、今週の献立一覧、院内イベント案内等である。
11. 経費節減への取り組み
経営改善検討委員会の費用節減等検討部会の中で、各部署で業務の改善や見直し、購入物品の変更を図ること等具体的な経費節減に取り組み、高い効果を上げた。
平成16年度から新たに「診療材料検討委員会」を設立して、経費の中で金額の占める割合の多い診療材料についての採用や廃止について審議を行った。
また、引き続き院内印刷機の活用や両面コピ－の推進を図り、経費節減への取り組みを行っている。
12. 褥瘡対策への取り組み
院内の褥瘡患者の発生を予防し、また早期治癒を目指して、毎月第4金曜日に褥瘡対策委員会を開催した。
主な活動としては、次のとおり。
- 月1回の定例会開催とケ－スカンファレンス及び回診の実施
- 専用の回診車を作成
- 褥瘡予防用具の有効活用と新たな用具補充の働きかけ
- 毎月の状況報告書の作成
- 褥瘡対策システムの変更
- 褥瘡対策フロ－チャ－トの改訂
- 褥瘡患者管理加算の算定ができるように褥瘡診療計画書を3枚複写にした
- 啓蒙活動として情報誌「ミルミルすきん」の発行
13. 緩和ケアへの取り組み
1年間の目標を①啓蒙活動と地域連携を深める②当院における疼痛マニュアルの作成とし、毎月第4水曜日17時～18時に定例会をもった。
会では事例検討会、各自参加した研修の報告を行った。
今年度もキャリア開発目的に7ヶ所の研修会、講演会に参加し、2施設の緩和ケア病棟の施設見学をそれぞれ行った。
啓蒙活動の一環として次の活動を行った。
- 集合教育
- 「デュロテップパッチの使い方」 4月
- 「経口モルヒネについて」 4月
- 「疼痛コントロールについて」 11月
※（「疼痛コントロール」は、地域の医療施設にも声かけした。）
- 情報新聞「ほっとぴぁ」の発行、メンバー紹介をおこなった。
- 各病棟に「ホスピスってなぁに？」・「疼痛コントロール」・「緩和ケアの実際」冊子の配布を行った。
患者様のキ－パ－ソンをサポ－トする家族会をたちあげた。
9月より毎週水曜日16時～18時開催
- 家族の情報交換、家族ケア、悲嘆のケア目的にて緩和ケアチ－ムスタッフが当番制で会の対応をおこなった。
- 家族会日誌も作成し、内容の分析をおこなった。
9月～4月までに30名（患者も含め）の参加があった。 - 病棟より依頼のあった患者さんの訪問も開始した。
- ホ－ムペ－ジへ緩和ケア活動及び家族会の掲載をおこなった。
14. 救急看護の取り組み
救急カ－ト統一化にむけての活動とキャリア別BLS研修を定期的に実施し、救急看護に関する知識や技術の普及に努めた。
主な活動は次のとおり
- 毎月第4水曜日に救急看護研究会を開催
- 救急カ－トチェック項目について資料作成、チェック項目一覧表を救急カ－トに設置
- 救急カ－ト・ラウンド
- 各病棟の救急カ－ト責任者決定
- キャリア別BLS研修を定期的に開催（2ヶ月に1回）
- 救急新聞（QQNET）発行
- 県南地区ACLS講習会（日南病院で開催）へスタッフとして参加
15. 糖尿病看護の取り組み
糖尿病について理解を深め、糖尿病患者へ統一した看護を提供できることを目標に、毎月第4火曜日に糖尿病看護研究会を開催した。
主な活動は次のとおり
- 生活習慣調査票の作成
- 集合教育…「糖尿病の薬物療法」について薬剤師より講義(11月4日)
- クリニカルパスの検討
- 病院祭に糖尿病チ－ムとして参加し、血糖測定やパネル展示など実施
- 糖尿病教室…5週間に1回 2名で指導を担当
| 担当者 | 内容 | 延べ参加者数 |
|---|---|---|
| 医師 | 糖尿病について 合併症について | 127名 |
| 看護師 | 感染症予防と日常生活について | 58名 |
| 薬剤師 | 糖尿病について | 58名 |
| 管理栄養士 | 食事療法の基本、食品交換表の使い方、食事のヒント | 185名 |
| 健康運動指導士 | 誰にでもできるやさしい運動 | 48名 |
- はまゆう会、糖尿病をまなぶ会の交流会、歩こう会への参加
- 種々の研修会への参加
16. 感染看護の取り組み
1年間の目標を①統一した感染管理ができる②委員として役割が果たせる事とし毎月第1水曜日に感染看護研究会を開催した。そして、7月7日、土井英史先生による「滅菌と消毒について」の集合教育、病棟ラウンドによる評価・指導を受け当院における感染対策の指標になったと考える。
主な活動は次のとおり
- 病棟ラウンド：主に処置室の水回り、回診車のチェックを行い、指導を重ねながら改善を図った。
- パック式アルコ－ル綿の導入（ステンレス容器の廃止）
- 既存手順管理のチェック・指導：膀胱留置カテ－テル管理、気管内吸引手順、管理
- 手洗いの啓蒙活動：病棟単位で、グリッタ－パグ使用による手洗い指導。また2月24日委託清掃業者（13名）対象に第1回感染対策及び手洗い指導（パンフレット、グリッタ－パグを使用して）
- 集合教育：7月2日 院内感染対策研修会にて発表「当院の手洗いの実施について」 3東病棟 岡元
- 病院祭参加：「グリッタ－パグ使用による手洗いコ－ナ－」約80名の参加あり
- 食器乾燥器の導入
- 感染対策マニュアル作成（麻酔科部長長田先生と委員5名）
- 感染週報裏面に感染情報提供
院内感染対策研修内容について
滅菌・消毒・洗浄について再認識してみましょう
酒精綿に関すること
土井英史先生講義・ラウンド報告
17. 母性看護への取り組み
新しくお母さんとなる女性に対して、4東病棟では毎月母親学級を開催し、妊娠期間が健やかに過ごせ分娩・育児がスムースに行えるように取り組みを進めている。
- 母親学級（妊娠中期対象） 毎月第3水曜日 （延べ参加者 81名）
内容：妊娠体操・妊娠中の保健と栄養、産褥・新生児期の生理 - 母親学級（妊娠後期対象） 毎月第4水曜日 （延べ参加者 152名）
内容：分娩の準備動作
18. ME業務内容・取り組み
臨床工学技士が平成15年度より配属された（2名）ことをうけて、平成16年度はMEセンターの環境整備、人工呼吸器をはじめとする各種機器整備、啓豪活動（CE通信発行）などを行い、適切な管理など着実な業績を残すことができた。
活動の詳細については以下のとおり。
| 月 | 内容 | 備考 |
|---|---|---|
| 平成16年4月 | ・ME室の環境整備 ・人工呼吸器サーボ900・輸液ポンプ・シリンジポンプ点検開始 ＊1 ・CEからのお知らせ発行 ・サーボ900の1000時間オーバーホール開始 ・低圧持続吸引MEナンバー登録・点検・貸し出し開始 ＊2 ・シリンジポンプ・輸液ポンプの稼働状況チェック ・アトムシリンジポンプ点検開始 ＊3 ・病棟における人工呼吸器回路交換開始 ＊4 ・患者加温装置点検開始 ・除細動器MEナンバー登録開始 ＊5 ・第1回臨床工学業務に関する協議会開催 ・機能評価クリア | ＊1 人工呼吸器サーボ900 9台 輸液ポンプ 約100台 シリンジポンプ 約50台 ＊2 低圧持続吸引 12台 ＊3 アトムシリンジポンプ 約20台 ＊4 1回／1週間 ＊5 除細動器 9台 |
| 5月 | ・持続血液濾過療法（CHF）施行開始 ・CE通信創刊号発行 ・心電図SPO2送信機点検（4西） ・CHF勉強会（ICU・3東） ・低圧持続吸引台車購入 | |
| 6月 | ・6西にて透析施行のため軟水化装置・透析コンソール移動 ・サーボ300・900勉強会 ・熱傷ベッド点検開始 ＊6 ・透析装置ICUへ移動 ・婦人科Drへ輸液ポンプの流量誤差について説明 ・呼吸器台帳再発行 | ＊6 熱傷ベッド 2台 |
| 7月 | ・除細動器台帳管理・点検開始 ・パラパック透析室分をME室へ ・自動血圧計 点検 ・患者加温冷却装置貸し出し開始（1台追加） | |
| 8月 | ・未使用分機器のリスト作成 ・無影灯貸し出し開始 ＊7 ・アンギオ室の麻酔器点検 ・ネブライザーの定数チェック・MEナンバー登録 | ＊7 無影灯 1台 |
| 9月 | ・輸液ポンプTE-131 4台購入 ・患者加温装置・ネブライザー2台 ME室より貸し出し開始 ・ME機器貸し出し方法を改善・明記 ・ME室環境整備（ホワイトボード取り付け） | |
| 10月 | ・OP室工学技士木・金のみの勤務となる（OP室スタッフ病欠にて） ・呼吸器1台酸素濃度装着 | |
| 11月 | ・ICU血液ガス分析装置修繕 | |
| 12月 | ・事故報告検討委員会出席 ・輸液ポンプについて勉強会・講義 | |
| 平成17年1月 | ・輸液ポンプ5台・シリンジポンプ1台購入決定 | |
| 2月 | ・エアーマット修理 ・パルスオキシメータのデモ器4西へ貸し出し ・喉頭鏡ブレード点検 ・ICUインスピロン点検 ・ICUの患者加温冷却装置 ME室貸し出しとする | |
| 3月 | ・3東自動血圧計点検 ・エアーマット不足状況持続にて啓蒙活動を行う ・16年度集計作成 |
19. 平成16年度 中央材料室取り組みについて
今年度は全自動洗浄器導入に伴い中材や病棟業務が大きく変化した。①職業感染防止②効率性③機械化による時間の節約等の効果があった。また①細かな業務改善②再滅菌減少③滅菌期限延長④スリッパ1足性導入⑤廃液チューブ使い捨て⑥滅菌物取り扱い基準作成⑦滅菌物取り扱い管理の教育等が、主な取り組みであった
| 16年4月 | 4月236件・5月378件・6月321件と再滅菌依頼が多いため、数・部署調査し師長会で報告。使用しないが繰り返し再滅菌依頼の器材を検討し、再滅菌を減らした |
|---|---|
| 4月 | 口頭依頼によるミスを少なくするため、至急・本日・翌日などカード作成した |
| 4月 | 中材前の廊下にボード設置し、伝達コーナーを作った |
| 5月 | 一時洗浄をしたチューブ類の水残量が多く乾燥不備の場合、看護補助員に取りに来てもらい再度乾燥依頼していたが、吸引器を設置し中材で処理するようにした |
| 5月 | 5年・2年・1年・6ヶ月の期限切れ器材の培養テスト検査室に依頼。拭き取り法で無菌状態確認した |
| 6月 | 細セッシと太セッシをミックスにし、セッシ1本入りを2本とし、人件費やバック代金など年間100万円程度経費削減した |
| 7月7日 | 感染学習会の際、土井英史氏が中材訪問時相談。アドバイス受けた |
| 7月7日 | 酸素マスク・チューブ・カニューラはバーコード化し、サプライセンター払い出しにした |
| 8月 | 中材日誌改訂・簡素化した |
| 9月22日 | ガスとオートクレーブの滅菌バック2種類を両用へ変更。コストも軽減 |
| 9月 | セット内容をコピーし滅菌バックで密閉、カードとしてセット類に入れていたが廃止 |
| 9月 | 中材環境清掃に使用のアルコールとハイゼガーゼを除菌クリーナーと紙ペーパーへ |
| 9月24日 | ガス取り扱い時の手袋とガスマスクを廃止した |
| 10月 | 滅菌物取り扱い基準作成・明文化し各部署の棚に表示 |
| 10月7日 | 「搬送・取り扱い管理」について院内・院外教育施行（参加者79名） |
| 11月 | 滅菌以来伝票は全部署対処用で項目が多く、複写で無駄が多かった。その部署に必要な滅菌物依頼の伝票を作成し、定期の伝票記入廃止した |
| 11月12日 | ボーイティックテストをタオル使用からテストシートへ変更し業務時間削減した |
| 12月9日 | 調査項目作成し、病棟ラウンドを開始した①棚を流し台から離してもらった②定期的清掃（毎月1日）月1回看護補助員が、乾燥したまま紙ペーパーで清掃など改善 |
| 12月 | 院内1足制導入提案。感染症委員会で承認受けスリッパから靴使用となった |
| 12月 | 外回路1Wを2W交換へ延長提案し了承された・回路を中材からME庫管理とした |
| 12月 | 滅菌バック内の器材の保護袋使用を鋭利な物だけにした |
| 17年1月 | スタッフB型肝炎ワクチン施行 |
| 1月 | 倉庫にあった棚を移動し、返品滅菌物は棚へ収納したことで、再滅菌が軽減できた |
| 1月12日 | 使用済み器材の取り扱い基準作成・配布 |
| 1月12日 | 調査項目に沿い病棟ラウンド実施 2回目 感染症委員会で報告 |
| 17年1月 | 口腔用サクションカップを全自動洗浄しセミクリティカルレベルの保証ができている |
| 2月14日 | 喀痰・廃液チューブは使用量・時間・コストを計算し感染症委員会へ、使い捨へ提案了承された。アメゴムも使い捨てへ・コネクター再利用は洗浄後食器乾燥機で乾燥。 |
| 2月 | ガス残留テスト施行 |
| 2月 | 業務改善で中材2名が県内の発表。大阪大会では審査員特別賞受賞した |
| 2月 | 滅菌有効期限3ヶ月を使用期限1年へ延長 |
| 2月 | アテストのテストバックを簡素化し、位置を3から1箇所にし業務改善できた |
| 院内感染週報に3回中材よりお知らせ（16年9月・17年1月・5月）提案した |
20. 看護科リスクマネージメント委員会の取り組みについて
平成12年6月、県立病院課主催の主任研修にてリスクマネジメントを学習。13年5月にマニュアル作成、14年度看護科リスクマネジメント委員会が発足し現在に至っている。具体的活動について、15年より目標をたて評価してきた。16年度は、未達成の取り組みや課題を基に以下の事項に取り組んできた。
| 時期 | 取り組み内容 | |||
|---|---|---|---|---|
| 4月 | 15年度他職種のインシデント発見した件数が看護師報告数に含まれ集計されていた。今年度から職種別監査の観点からも「発見」として他職種は別集計とし、リスクマネジメント部会で他職種に報告するシステムにした。 | |||
| 6月17日 | 新人への医療事故発生時の連絡体制の管区人・対応の教育施行 | |||
| 6月 | 針刺し事故など別報告システムがあるが、インシデント報告書として提出事例があった。報告書に書くべきケースとそうでないケースが明確にされていなかったので「インシデントレポートで報告すべき範囲」を明文化した | |||
| 6月 | 14年度レベル分けについてリスクマネジメント部会で導入検討されたが、導入しなかった。委員会で学習、レベル分類し明文化。部会へ提案、承認後活用した。 | |||
| 6月 | 集計内容を検討し転落・転倒の傾向・経験別・その部署の勤務経験別・レベル別・発生件数別等追加した。 | |||
| 6月 | 要因・原因分別は個人の記述式であった。統一したスケールにするため分析にSHELモデルを使用し、個人・各部署カンファレンス・看護科で検討の際利用している | |||
| 7月 | 転落転倒アセスメントスコアーシート改訂（危険度の説明を行ない誰に誰が説明したか、サイン欄を設けた） | |||
| 8月 | 新人インシデント発生件数調査 | |||
| 1月 | 情報の共有ができるように機関紙「つわぶき」を発行 | |||
| 2月 | 本年作成・改定した用紙の評価（継続か問題点はないかなど） | |||
| 3月11日 | リスクマネジャーへ4M4E学習会 | |||
| 3月 | 検査案内カードが部署により違っていた。絵・色・字を工夫し院内統一した | |||
| 年間 | 安全対策マニュアル改訂のため役割分担・校正など（17年3月31日発行分） | |||
| 年間研修 | リスクマネジャー委員の研修等への参加状況 | |||
| 5月22・23日 | 原 英樹氏研修 | 7名 | 参加 | |
| 6月17日 | 院内インシデント発表会 | 13名 | 参加 | |
| 9月13～17日 | リスクマネジャー要請講座Ⅰ研修 | 1名 | 参加 | |
| 10月1日 | リスクマネジャー要請講座Ⅰ研修報告 | 13名 | 参加 | |
| 1月17日～21日 | リスクマネジャー要請講座Ⅱ研修 | 1名 | 参加 | |
| 2月4日 | リスクマネジャー要請講座Ⅱ研修報告 | 13名 | 参加 | |
| 2月14日 | 森 照明氏院内研修 | 13名 | 参加 | |
| 3月11日 | 4M4E 院内学習会 | 12名 | 参加 | |
21. 電子カルテ導入（次期医療情報システム）への取り組み
平成18年度使用開始を目指し、平成16年度は、電子カルテ導入業者の決定をうけて要求仕様書に基づく基本設計、詳細設計を行った。会議は主にテレビ会議で4県立病院を結んで行われた。
主な取り組みは、下記の通り
- 各システムの基本設計（平成16年11月～平成17年2月）
- 基本設計の承認（平成17年2月2日）
22. 地域がん拠点病院としての取り組み
平成15年8月26日付けで、厚生労働大臣から、「地域がん拠点病院」に指定された。平成16年度は、委員会を3回開催し、下記の取り組みを行い成果を得た。
- 各種がんの5年生存率統計の作成
- 緩和ケアチーム活動への援助
詳細については『緩和ケアへの取り組み』の項参照） - 診療情報管理士資格（1名）、認定マンモグラフィー撮影技師（1名）資格の取得
- がん診療に関する各種機器整備
23. 診療情報管理室の活動について
病院機能評価を受審するなかで、診療記録の管理体制をさらに充実させる必要性が生じたために、平成14年度から診療録管理保管委員会を設置し、平成15年度4月から院内措置として中央カルテ室を診療情報管理室に拡充した。
平成16年度は、春山産婦人科部長（室長兼任）、診療記録管理士業務を行う専任担当者（委託職員）1名を中心に、診療情報管理の充実に取り組んできた。特に、春山室長が診療情報管理士資格を取得し、退院患者サマリーをベースとした病名コーディング（ICD-10）及びデータベース作成機能も充実することができた。
16年度に取り組んできた主な業務内容は下記の通り
- 退院サマリーの作成状況の確認（返却が2週間以上遅れた場合は督促している）
- 退院患者の病名コーディング（ICD-10）
- 退院患者の手術及び処置の分類（Kコード、ICD-9-CM）
- 退院患者のデータベース・診療統計作成（15年4月～）
前月の退院患者の診療統計については、毎月診療科代表者会議に報告 - 入院患者の疾患別・手術統計に関しての資料作成・公開（平成15年度年報へ掲載）
- 診療情報の検索システム確立
- がん拠点病院に求められる疾病統計への取り組み
- 電子カルテ導入に伴う検討作業
24. 個人情報保護についての取り組み
平成17年4月1日から「個人情報の保護に関する法律」が全面施行されることから、これに対応するため次のような取り組みを行った。
- 診療情報の提供に関する指針（平成16年12月1日県立病院課定め）に基づき、診療情報の提供に関し、必要な事項を定めた「診療情報の提供に関する事務処理要領」を策定するとともに、病院長が診療情報の提供の可否等の意見を聴取するため「県立日南病院診療情報提供委員会」を設置した。（平成16年12月1日付け）
- 利用目的に関する院内掲示等を行うとともに、問診票の改正を行った。
- 全職員を対象に衛星遠隔実践講座（個人情報保護法～医療における個人情報保護）を開催した。
- （日時：平成17年3月10日（木）17：30～19：00、場所：講堂、受講人員：131名）
- 県立日南病院診療情報提供委員会を開催した。
25. TQM活動
(1) 取組内容等
県立病院の診療機能の充実や患者サービスの改善等、病院事業の経営改善に向けて病院職員が自主的に調査研究する取組（TQM活動）に、当病院からも2チーム（13名）が参加し、特色あるテーマで活発な活動を行った。
また、平成17年2月23日には、各サークルが行ってきた活動を広く職員に知ってもらうことと、日南病院の代表選考会を兼ねて、院内でTQM活動成果発表会を開催した。
TQM活動のテーマ、チーム等は次のとおり。
- テーマ：「寝たきり物品ゼロ作戦」→デッドストックをなくせ
チーム名：たんぽぽ
代表 用度係 主事 濱島 司 （構成員 8名）
活動内容：診療材料や消耗品などサプライセンタ－で取り扱っている物品は種類も数量も多く、病院の経費の中でも大きな割合を占めている。
この経費を少しでも削減するためのに、院内にある物品の在庫量の見直しを図り、少ない経費で充実した診療ができる体制ができないか方策を検討した。 - テーマ：新しいCT装置（MDCT）のPRによる紹介患者の確保
チーム名：チ－ムRENKEI
代表 放射線科 技師 二方 美穂 （構成員 5名）
活動内容：平成16年2月に更新したMDCTは従来に比べ検査時間が短く、3D作成や血管抽出等も簡単に作成できるようになった。
そこで、広く院外にPRすることにより紹介による検査の増加を図りたい。
(2) 県大会
平成17年3月17日に宮崎市で開催され、上記2チ－ムが出席した。
TQM活動とは？
Total Quality Managementの略語で、もともとは企業の製品及びサービスの品質と競争力を向上させるため社会的レベルで行われる取り組み。
ここでは、県立病院の診療機能の充実や患者サービスの改善等、経営改善に向けて、職員の皆さんが自主的に調査研究することをTQM活動と呼んでいる。
26. 病院だよりの発行状況
県立日南病院では、院内情報誌として「病院だより」発行している。
平成16年度の発行状況は、次のとおり。
| 号数 | 発行日 | 掲載内容 |
|---|---|---|
| 34 | 16.4.21 | ・心臓カテーテル検査（心臓血管造影）と治療（内科医長 生島一平） ・緩和ケアグループが講演会を開催（脳外科外来 黒岩ひろみ） ・医療技術者海外派遣研修参加報告（看護科 中武郁子） ・CT装置が新しくなりました（放射線科技師長 栗山儀明） ・まさかの時の災害に備えよう（整備係長 浦上吉利） ・転入者紹介 ・患者さんの声（投書箱の意見） ・トピックス（財団法人日本医療機能評価機構から4月19日付けで認定証の交付） |
| 35 | 16.7.15 | ・日南病院へようこそ ・日本医療機能評価機能から認定証の交付（臨床検査科医長 木佐貫 篤） ・「県立日南病院は24時間営業？」（地域医療連携/医療相談室） ・緑内障って恐い？（眼科医長 高倉玄太） ・「衛星遠隔研修実践講座」を開設（地域医療連携/医療相談室） ・看護の日にちなんで（看護師自治会長 迫間やす子） ・おめでとうございます～永年勤続表彰 ・投書箱の意見 ・願いよ届け（栄養管理科） ・広報編集委員の紹介 ・外来診療日程表 |
| 36 | 16.12.1 | ・随想 ワクワク・ドキドキしていますか？（事務局長 植田哲年） ・はまゆう会のバ－ベキュ－（内科部長 上田正人） ・「家庭会」で語ってみませんか（緩和ケアグル－プ） ・第2回職業倫理講演会の開催（総務課庶務係） ・「かかりつけ医」をもちましょう（地域医療連携/医療相談室） ・平成15年度決算状況と患者数（医事課医事係） ・投書箱の意見 ・院内イベント ・外来診療日程表 |
| 37 | 17.2.1 | ・県立日南病院は開院55周年（GO・GO）（院長 柴田紘一郎） ・「自分をカイゼンして現代を生きる」（産婦人科部長 春山康久） ・海外医療視察研修に参加して（総看護師長 野口初代） ・知っておきたい薬剤情報（薬剤長 弓削洋一） ・「酉年に翔ける」 ・投書箱の意見 ・院内の出来事あれこれ ・外来診療日程表 |
27. 県立日南病院の研究支援ネットワークについて
当病院は、インターネットを通じて研究支援ネットワークを構築している｡
インターネットへは現在 OCN エコノミーを用いた 128Kbps のスピードで常時接続を行っている。
インターネットと研究支援LANの間には、ファイヤーウォールを設置して不正アクセスに備えている｡
国内文献検索のために、科学技術振興事業団の「JOIS」を契約し迅速な情報検索体制を整えている。
また、各医師公舎にもLANを構築し、インターネットの常時接続環境を整備している。
28. 県立日南病院ホームページについて
本院情報公開のさらなる発展を期して、平成13年12月よりホームページの供用を開始した。
29. 南睦会活動状況
職員の親睦を図るため「南睦会」を組織しており、各種レクリェーション、交流会、職員及び家族が参加する文化祭等を開催し、売店の運営等の事業を展開している。
平成16年度の「南睦会」の開催行事は、次のとおり。
| 年月日 | 行事 | 場所 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 16.11.28～29 | 文化祭（職員・家族） | 日南病院講堂 | 病院祭に合わせて開催 |
| 16.12. 7 | 交流会 | ホテルシーズン日南 |
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